改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）是一個非盈利性、獨立于任何已有組織的醫(yī)學團體。旨在通過促進和協(xié)調世界范圍內的大合作，整合已有的相關工作，制定出適用于慢性腎臟病患者的臨床實踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達到改善全球腎臟疾病患者醫(yī)療水準和預后的目的。

      2012年3月、6月和8月，KDIGO先后在《國際腎臟》雜志的增刊（Kidney Int Suppl）上分別發(fā)布了其最新制定的急性腎損傷、腎小球腎炎和貧血指南。同時，KDIGO于今年也首次在中國舉辦了臨床實踐研討會，來自國內外的腎臟病學專家對上述3部指南結合我國的現(xiàn)狀和國情進行了深入探討。

      近年來，國內外學者對急性腎衰竭（ARF）的概念進行了廣泛而深入的論證。越來越多的研究表明，急性、相對輕度的腎臟損傷或腎功能受損（即表現(xiàn)為尿量與血液生化指標的變化），常提示將發(fā)生嚴重不良的臨床預后。

基于此，國際腎臟病學會（ISN）、美國腎臟病學會（ASN）、美國腎臟病基金會（NKF）及急診醫(yī)學專業(yè)組成的專家組于2005年將ARF更名為急性腎損傷（AKI）。

      AKI：新定義與分期

      2012年3月，KDIGO指南確立了最新的AKI診斷標準：48小時內血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L）或超過基礎值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7天之內；或持續(xù)6小時尿量＜0.5 ml/（kg·h）。

     KDIGO-AKI診斷標準融合了先前的急性透析質量倡議-風險、損傷、衰竭、丟失和終末期腎衰竭（ADQI-RIFLE）標準和急性腎損傷國際組織（AKIN）標準的各自優(yōu)點，與傳統(tǒng)的ARF定義相比，AKI把腎功能受損的診斷提前，利于早期救治。根據(jù)血清肌酐和尿量的變化，AKI可分為3期（表）。

     探尋病因：尋找危險及易感因素

      KDIGO指南強調，探尋AKI的病因十分關鍵。應在診斷和分類基礎上，明確AKI的病因及危險、易感因素。

     上海瑞金醫(yī)院的研究表明，藥物是導致AKI的首位病因（占40%），而在所有藥物中，β-內酰胺酶類、呋塞米及氨基糖苷類藥物位列前三；手術相關原因是導致AKI的第二位病因，其中，心血管手術[多見于冠狀動脈旁路移植術（CABG）和心臟瓣膜手術]后發(fā)生AKI的比例最高，且死亡率較高。

      臨床上須特別重視對比劑AKI（CI-AKI），其定義為冠狀動脈造影術或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術（PCI）后48～72小時，血清肌酐升高≥44.2 μmol/L或較基線升高≥25%。上海仁濟醫(yī)院的研究提示，CI-AKI的發(fā)病率為8.7%。KDIGO指南推薦，對于CI-AKI高?；颊?，應采用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴張容量，而不采用非靜脈途徑擴張容量（1A）。

需要強調的是，須重視繼發(fā)性腎臟病相關的AKI，其中最常見的是狼瘡腎炎和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關血管炎，該類疾病常以AKI起病，或表現(xiàn)為在慢性腎臟病基礎上的急性加重。

     早期診斷：AKI防治的關鍵

      根據(jù)KDIGO指南，須對存在AKI高危因素的患者進行早期診斷，確診后根據(jù)血清肌酐或尿量的動態(tài)變化進行AKI分期。分期后，須立即尋找AKI病因，分別從腎前性、腎后性、腎性三個方面進行排查。

      腎灌注不足是腎前性AKI的主要發(fā)病機制，引起腎灌注不足的原因主要包括心功能衰竭、循環(huán)血容量不足、腎動脈狹窄等。臨床上，腎灌注不足容易被忽視，而利尿劑的不恰當使用可加重腎灌注不足。腎后性AKI主要指腎后梗阻所致，通過泌尿道B超等影像學檢查可以排除。急性間質性腎炎、腎小球腎炎、血栓性微血管病、骨髓瘤腎病是常見的腎性AKI的病因。此外，在重癥監(jiān)護病房（ICU）中，如膿毒血癥等一些非特異性病因較常見。

      值得重視的是，我國住院患者AKI的發(fā)病率高，漏診、誤診率亦高。腎臟科住院患者AKI的病因譜與外科不同：腎灌注不足和急性腎小管壞死在外科術后AKI中較常見，而腎小球腎炎、間質性腎炎、血管炎在腎臟科更常見。

     腎臟替代治療：重要的干預手段

      對于危重癥AKI患者，須進行積極的腎臟替代治療。目前，全國10%的新增透析患者為AKI患者。經(jīng)透析治療3個月后，AKI患者如無法脫離透析，則將進入終末期腎?。‥SRD）。

      KDIGO指南對AKI透析干預治療所選取的透析方式、時間、劑量、抗凝劑的使用、血管通路的選擇和建立、藥物劑量的調整等多個方面給予了循證醫(yī)學的證據(jù)，為更好地開展臨床實踐提供了堅實的基礎。

     我國AKI現(xiàn)狀：尚缺乏大樣本多中心臨床研究

      對現(xiàn)有國內文獻的回顧分析發(fā)現(xiàn)，我國有關AKI的研究多為基礎或單中心、小樣本的臨床研究，高質量的臨床研究極少。目前，我國還缺乏全國性的AKI流行病學數(shù)據(jù)，在腎臟病學領域，也缺乏聚焦于腎臟病患者的AKI相關研究。

     上海瑞金醫(yī)院等多家上海三甲醫(yī)院的臨床研究提示，AKI發(fā)病率占同期住院患者的0.3%～3%，死亡率為14%～42%。由于研究年份及AKI的診斷標準不同，各組研究的死亡率略有差異。

     上海瑞金醫(yī)院通過收集逾千例AKI患者的完整臨床、病理、血液及生化資料后發(fā)現(xiàn)，男性AKI的發(fā)病率高于女性，發(fā)病高峰在40～59歲；在AKI患者中，36%表現(xiàn)為腎小球和血管病變，47%為小管間質病變，11%有腎灌注不足，其中，腎灌注不足的發(fā)生率與文獻報告的40%～50%有所不同，其可能的主要原因是目前國內對腎灌注不足的認識匱乏及漏誤診率較高。

      研究還發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟?。–KD）、心血管疾病（CVD）、高血壓、貧血等是發(fā)生AKI的高危易感因素，而少尿和尿檢異常是最常見的臨床表現(xiàn)。其他研究也表明，危重癥患者的AKI發(fā)病率、死亡率、須腎臟替代治療率更高。

     結語

      AKI防治有賴于早期診斷，KDIGO指南提供了最新的AKI診斷、分期標準和透析干預與治療方案，在今后的臨床診療過程中仍須結合中國的國情探尋適合我國的診療規(guī)范。

      當前，迫切需要多學科聯(lián)合開展多中心、前瞻性的隨機對照臨床試驗，提供中國人自己的循證醫(yī)學證據(jù)。

      （來源：  中華醫(yī)學會腎臟病學分會     上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）